Si vous avez des enfants à charge (21 ans ou plus), merci de joindre un certificat de scolarité ou d’études universitaires
Pour les virements bancaires, merci de compléter la partie suivante et de nous adresser un RIB :
Poids (kg) : Taille (cm) :
1. Diabète, dysfonctionnement de la thyroïde ou endocrinien :
A.
B.
C.
D.
2. Affections cardiaques ou troubles vasculaires (y compris hypertension) :
3. Cancer, tumeur ou masse (y compris polypes ou masses au sein):
4. Problèmes musculaires ou osseux (y compris douleurs du dos, traumatisme, problèmes ou douleurs articulaires):
5. Asthme, allergies, troubles respiratoires (y compris infections pulmonaires, difficultés respiratoires ou tuberculose) :
A.
B.
C.
D.
6. Problèmes de vésicule biliaire, du tube digestif, intestinaux, gastriques ou hépatiques (y compris côlon irritable, maladie de Crohn, hernie ou hémorroïdes):
7. Troubles urinaires et de la fonction reproductive <small>(y compris problèmes de fertilité, de règles ou de prostate) :
8. Troubles cérébraux ou neurologiques (y compris épilepsie, accident cérébral, zona ou douleur névralgique):
9. Problèmes de peau (y compris eczéma, réactions allergiques, kyste, dermatite ou psoriasis) :
10. Troubles sanguins, infectieux ou immunitaires (y compris hypercholestérolémie, anémie, malaria ou VIH) :
11. Êtes - vous atteint d’une maladie, d’un état ou d’un symptôme qui n’a pas été mentionné(e) ci‐ dessus ? :
12. Etes-vous actuellement sous surveillance médicale (traitement, soins médicaux) et/ou prenez-vous des médicaments prescrits par un médecin (autres que contraceptifs) ? :
13. Avez-vous été et/ou devez vous être hospitalisé(e) pour une intervention chirurgicale, une maladie ou autre (à l’exclusion toutefois d’une césarienne ou de l’ablation de l’appendice, des varices, des amygdales, végétations et/ou de la vésicule biliaire) ? :
14. Êtes-vous enceinte ? :
A.
B.
C.
D.
15. Un traitement dentaire est-il en cours ou prévu dans les 24 prochains mois ? :
A.
B.
C.
D.
:Poids (kg) :Taille (cm) :
1. Diabète, dysfonctionnement de la thyroïde ou endocrinien :
2. Affections cardiaques ou troubles vasculaires (y compris hypertension) :
3. Cancer, tumeur ou masse (y compris polypes ou masses au sein):
4. Problèmes musculaires ou osseux (y compris douleurs du dos, traumatisme, problèmes ou douleurs articulaires):
5. Asthme, allergies, troubles respiratoires (y compris infections pulmonaires, difficultés respiratoires ou tuberculose) :
A.
B.
C.
D.
6. Problèmes de vésicule biliaire, du tube digestif, intestinaux, gastriques ou hépatiques (y compris côlon irritable, maladie de Crohn, hernie ou hémorroïdes):
7. Troubles urinaires et de la fonction reproductive <small>(y compris problèmes de fertilité, de règles ou de prostate) :
8. Troubles cérébraux ou neurologiques (y compris épilepsie, accident cérébral, zona ou douleur névralgique):
9. Problèmes de peau (y compris eczéma, réactions allergiques, kyste, dermatite ou psoriasis) :
10. Troubles sanguins, infectieux ou immunitaires (y compris hypercholestérolémie, anémie, malaria ou VIH) :
11. Êtes - vous atteint d’une maladie, d’un état ou d’un symptôme qui n’a pas été mentionné(e) ci‐ dessus ? :
12. Etes-vous actuellement sous surveillance médicale (traitement, soins médicaux) et/ou prenez-vous des médicaments prescrits par un médecin (autres que contraceptifs) ? :
13. Avez-vous été et/ou devez vous être hospitalisé(e) pour une intervention chirurgicale, une maladie ou autre (à l’exclusion toutefois d’une césarienne ou de l’ablation de l’appendice, des varices, des amygdales, végétations et/ou de la vésicule biliaire) ? :
14. Êtes-vous enceinte ? :
A.
B.
C.
D.
15. Un traitement dentaire est-il en cours ou prévu dans les 24 prochains mois ? :
A.
B.
C.
D.
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