Bulletin d'affiliation - Health Insurance Program

Nom :

Prénom :

La date effective doit être au 1er de chaque mois : / /

Type de contrat souhaité :DIAMONDPLATINUMCLASSICESSENTIAL

Zone de couverture :Zone A: Couverture mondiale inclus les USA et le Canada, exclus la Suisse. Primes en USDZone B: Couverture mondiale inclus la Suisse, exclus les USA et le Canada. Primes en CHFZone C: Couverture mondiale exclus USA, Canada, et la Suisse. Primes en EUR

ADHÉRENT:

Sexe :M.F.

Date de naissance : / /

Nationalité :

Situation familiale :CélibataireMariéDivorcéAutre

Profession :

Bénéficiez-vous des prestations d’un système de Sécurité Sociale ou d’un autre régime de protection sociale public ou privé ?OuiNon

Si oui, précisez :

Pays de votre programme de protection sociale :

Numéro(s) de Sécurité Sociale :

CONJOINT (ou Concubin) et ENFANTS à charge à couvrir:

Si vous avez des enfants à charge (21 ans ou plus), merci de joindre un certificat de scolarité ou d’études universitaires

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Date de naissance
Sexe et Conjoint/Enfant

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Adresse de correspondance de l’Adhérent

Adresse dans le pays d’expatriation :

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E-mail :

Adresse dans le pays d’origine :

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Code postal :

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Téléphone :

Paiement des primes:

Fréquence du paiement :TrimestrielSemestrielAnnuel

Paiement par :Carte de créditVirement Bancaire

Remboursements des frais de santé

Devise du compte :

Nom du bénéficiaire du compte :

Pour les virements bancaires, merci de compléter la partie suivante et de nous adresser un RIB :

N° de compte :

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Adresse de la Banque:

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Questionnaire Médical Confidentiel

Est-ce que vous, ou une personne couverte par cette assurance avez/a été traité(e) pour ou a des antécédents de :

(Dans l’affirmative, veuillez repondre aux questions)

Assuré

Notice sur les fraudes

Toute personne qui (1) remplit de façon malhonnête une demande d’assurance ou de remboursement sous une police contenant des informations qu’il sait être fausses ou trompeuses; ou qui (2) en faisant une demande d’assurance ou de remboursement sous une police omet malhonnêtement de divulguer les informations demandées, peut commettre une fraude.
Nous investiguerons toutes demandes de remboursement ou d’assurance semblant à raison frauduleuses. La fraude pourra entraîner la résiliation de votre police et le non-paiement des demandes de remboursement faites sous celle-ci.
Nous nous réservons le droit, afin de détecter et prévenir une quelconque fraude, de partager des informations relatives à des suspicions de fraude avec d’autres compagnies d’assurance et/ou avec les autorités judiciaires.

Déclaration

Je déclare par la présente que les informations données ci-dessus sont exactes, complètes, raisonnables et sincères.
Je suis informé(e) et accepte que les conséquences qui pourraient résulter d’une omission volontaire ou d’une fausse déclaration peuvent entraîner l’annulation immédiate de mon régime de protection sociale.
Je suis informé(e) que la loi relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce bulletin d’affiliation. Elle garantit le droit d'accès et de rectification, pour les données me concernant, auprès de Swiss Global Insurance. J’autorise l’Assureur de Swiss Global Insurance à communiquer ces informations à leurs mandataires.
J’accepte les termes et conditions d’applications et demande à être affilié(e) au programme d’assurance qui compose le régime Swiss Global Insurance.

Merci de nous faire parvenir une copie de votre passeport :

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